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Métodos comportamentais ou de abstinência periódica

 

Nestes métodos utiliza-se a abstinência sexual durante os dias do ciclo menstrual em que o óvulo pode ser fertilizado.

1 – TABELA DE OGINO-KNAUSS (Tabelinha)

Método conhecido como do calendário ou tabelinha. Consiste em suspender as relações sexuais no período fértil da mulher. Esse método é baseado na premissa de que os ciclos menstruais são relativamente constantes e por isso o período fértil do mês subseqüente pode ser estimado pelo ciclo anterior. Para a utilização deste método a mulher deve anotar pelo menos os 6 últimos ciclos e a partir daí estimar o início de período fértil subtraindo 18 dias do comprimento do ciclo mais curto, e estimar o fim do período fértil subtraindo 11 dias do ciclo mais longo.

Exemplo:
Uma mulher que anotou seus ciclos menstruais durante 6 meses, e teve um ciclo que chegou até 33 dias, e outro, mais curto de 26 dias, deverá:

Subtrair (diminuir) 18 dias do ciclo mais curto de 26 dias (26 – 18 = 8)
Subtrair (diminuir) 11 dias do ciclo mais longo de 33 dias (33 – 11 = 22), então,
esta mulher deverá fazer abstinência a partir do 8º dia até o 22º dia do ciclo.

Observações:
• A mulher que se utilizar desse método, deverá refazer seus cálculos a cada mês
• Esse método só é válido para mulheres com ciclos regulares
• Esse método têm uma chance de falha de 40 por 100 mulheres/ano
• Algumas mulheres usam o método da tabelinha associado a outros métodos

2 – MÉTODO DE BILLINGS OU DO MUCO CERVICAL

Assim como no método da tabelinha, este também exige que a mulher não tenha relações no seu período fértil. Para detectar o seu período fértil, neste método, a mulher precisa observar e reconhecer o tipo de secreção presente no colo do útero. A mulher deve ser orientada a respeito das mudanças que o estrogênio provoca no muco cervical na metade do ciclo. O muco cervical aumenta em quantidade, fica filante e transparente no período ovulatório, lembrando o aspecto de clara de ovo. O papel do muco cervical é proteger os espermatozóides do meio ácido vaginal e também capacitar os espermatozóides para poder haver fertilização. Após a ovulação o muco fica branco, opaco e denso o que é o sinal de que a ovulação já terminou. Para examinar a consistência do muco cervical, se distende o muco entre os dedos.

Muco cervical ovulatório com aproximadamente 8 cm.

O método é limitado pois sua eficácia como contraceptivo é pequena. Para sua utilização é necessário treinamento e disciplina, além do que várias doenças (tais como os corrimentos) interferem na qualidade do muco.

3.1 – MÉTODO DA TEMPERATURA BASAL

Esse método é baseado na alteração térmica que o corpo apresenta quando ocorre a ovulação. A temperatura se eleva devido ao aumento da progesterona. Por ocasião da ovulação acontece uma ligeira queda na temperatura corpórea e após há uma elevação de aproximadamente 0,5 °C em relação às medidas basais (as da primeira fase do ciclo). Esta permanecerá elevada até a próxima menstruação. O terceiro dia após a elevação da temperatura é considerado o fim do período fértil.

Exemplo de um gráfico da temperatura basal em ciclo ovulatório.

Observe que nos 14 dias após a ovulação a temperatura é superior.

A temperatura basal deve ser medida diariamente, antes da mulher se levantar pela manhã, com um termômetro clínico, bucal ou retal. Anota-se a temperatura em um gráfico semelhante ao da figura acima.

Existem vários problemas comuns que alteram a temperatura corpórea e dificultam a confecção do gráfico, por exemplo: gripes, noites mal dormidas, necessidade de levantar freqüentemente à noite e outros.

3.2 – MÉTODO SINTOTÉRMICO

Este método une os outros métodos comportamentais (tabelinha, Billings e temperatura basal) para determinar o período fértil. Geralmente utiliza-se a tabelinha e o método do muco cervical para estimar o início do período fértil e a temperatura basal para estimar o final do período fértil. Os métodos comportamentais têm como principais limitantes:

• Taxas relativamente altas de gestação nas usuárias
• Grande número de dias de abstinência sexual durante o ciclo

Existem entretanto casais que só aceitam a contracepção natural, os quais devem ser orientados criteriosamente para que obtenham a maior eficácia possível com esses métodos.

Dispositivo Intra-Uterino (DIU)

 

É um corpo estranho colocado dentro da cavidade uterina para impedir a gestação. Existem vários tipos. Os DIUs não medicados são menos utilizados atualmente, e consistem em uma haste de polietileno impregnada com um pouco de bário para ser visualizada ao RX. Ainda são bastante utilizados na China. Em nosso meio contém cobre ou, mais recentemente, se encontram os DIUs medicados com progestágenos.

Mecanismo de ação do DIU

A ação é principalmente na cavidade uterina. Acredita-se que o principal mecanismo de ação do DIU é a transformação do ambiente uterino em um ambiente hostil aos espermatozóides, evitando a sua chegada até as trompas ou tendo efeito espermaticida. Talvez alguma ação extra-uterina, com efeito citotóxico sobre o óvulo e sobre a motilidade tubária também exista.

Os DIUs não medicados agem principalmente devido a uma reação do organismo ao DIU.

Os DIUs que contém e liberam cobre também provocam uma reação tipo corpo estranho, tendo ação tanto bioquímica quanto inflamatória sobre o endométrio. Os níveis sangüíneos de cobre não são alterados em usuárias de DIU, logo o cobre não é absorvido.

Os DIUs que liberam progestágenos, além da ação tipo corpo estranho no endométrio, causam atrofia e decidualização das glândulas endometriais, tornando o endométrio mais fino (por isto geralmente diminuem a quantidade de sangramento).

Estes DIUS medicados ainda têm ação da progesterona sobre o muco cervical, tornando-o espesso, criando mais uma barreira para os espermatozóides.

Eficácia do DIU:

Os DIUs medicados são mais eficazes do que o DIUs não medicados, com chance de gestação de 0,8% e de até 3%, respectivamente.

Efeitos adversos:

Os efeitos adversos mais comuns que levam a retirada do DIU são o aumento do sangramento e da cólica menstrual (exceto naqueles com progestágenos) – 5 a 15% de retirada/ano.

Infecções

As infecções relacionadas ao uso do DIU ocorrem por contaminação prévia da cavidade uterina ou durante a inserção, quando pode haver contaminação da cavidade uterina pelos germes da flora vaginal. A colocação adequada, com todos os cuidados de anti-sepsia, NÃO aumenta o risco de infecção.

O DIU não deve ser colocado em pacientes que têm risco aumentado de doenças sexualmente transmissíveis: múltiplos parceiros, relações poligâmicas, início precoce das relações. O comportamento sexual da usuária é que determina o risco de infecção em usuárias de diu.

Gestação com DIU na cavidade uterina

Existe uma chance aproximada de 50% de abortamento. O DIU pode ser removido sem a instrumentação da cavidade uterina, principalmente se em controle com ultra-som for verificado que o DIU está abaixo do saco gestacional.

Colocação do DIU

O DIU pode ser colocado após o parto, aborto ou durante o ciclo menstrual, preferentemente durante a menstruação. Geralmente coloca-se durante a menstruação pois nesse período o colo está discretamente mais aberto e também porque temos certeza de que não existe gestação. A presença de infecção vaginal é contra-indicação à inserção do DIU. Deve ser tratada a infecção e só após será inserido o DIU.

Contra-indicações ao uso do DIU

• Pacientes com risco de doenças sexualmente transmissíveis
• Mulheres com anormalidades da cavidade uterina, tais como a presença de miomas submucosos ou útero bicorno (malformação uterina que consiste em haver praticamente dois corpos uterinos; dois cornos)
• Pacientes imuno-suprimidas, as quais têm maior risco de infecção e podem ocasionalmente fazer endocardite bacteriana (infecção nas válvulas do coração)

Anticoncepção ou contracepção

 

Um, ou os dois membros de um casal podem usar contraceptivos para evitar a gravidez temporariamente. A decisão do casal na escolha dos vários métodos anticoncepcionais passa pela análise das vantagens e desvantagens de cada técnica. E devem ser explicadas ou entendidas de forma que se faça a opção pela mais adequada para si e seu parceiro.

Os Métodos contraceptivos são divididos em:

I – REVERSÍVEIS ou TEMPORÁRIOS

• Comportamentais
Ogino-Knaus(tabelinha)
Billings ou método do muco cervical
Sintotérmico ou método da temperatura basal
Coito interrompido (ejacular para fora)

• Barreira
Agentes espermaticidas
Preservativo Masculino (Condom, camisa de Vênus)
Preservativo Feminino (Condom Feminino)
Diafragma
Esponja vaginal

• Hormonais
Anticoncepcionais orais (pílulas)
Anticoncepcionais injetáveis
Implantes de hormônios

• Dispositivo Intra-Uterino – DIU

• Anticoncepção de emergência

II – IRREVERSÍVEIS ou DEFINITIVOS (métodos cirúrgicos)

• Vasectomia

• Ligadura de Trompas

Amenorreia secundária

 

O que é?

Amenorreia secundária é a ausência de menstruação por um período maior do que 3 meses em mulher que anteriormente já apresentou ciclos menstruais. As amenorreias, tanto primária quanto secundária, necessitam avaliação. Seu médico saberá o momento em que deve ser iniciada essa investigação.Em pacientes que já apresentaram menstruações muitas vezes não é necessário aguardar 3 meses para que se realize a investigação e/ou tratamento da amenorreia. A maioria das mulheres procura o seu médico quando a menstruação atrasa alguns poucos dias. A investigação do atraso menstrual e da amenorreia secundária é semelhante.Em mulheres com vida sexual ativa e em idade reprodutiva a causa mais comum de amenorreia (e de atraso menstrual) é a gravidez.

Como se desenvolve e quais são as causas?

Diversas podem ser as causas para o desenvolvimento de uma amenorreia secundária:
• gravidez uso de medicações
• falência ovariana (precoce: quando antes dos 40 anos)
• doenças clínicas associadas
• alterações importantes do peso (anorexia nervosa, obesidade)
• tumores do sistema nervoso central
• síndrome dos ovários policísticos
• fatores relacionados ao útero (histerectomia, sinéquias uterinas)

Como o médico faz o diagnóstico?

Através de investigação, de exame clínico e exames complementares.

1. Investigação

A história clínica detalhada da paciente com atraso menstrual ou amenorreia é a parte da investigação que traz maiores subsídios ao médico.

Deve-se lembrar sempre questões como:
• sintomas associados a deficiência de estrogênio (calorões, dor nas relações),
• sintomas comuns da gestação inicial (aumento da freqüência urinária, sono, fome, dor nos seios),
• uso de drogas,
• método anticoncepcional utilizado pela paciente,
• antecedentes pessoais de infecções,
• abortamentos,
• curetagens,
• cirurgias,
• cefaleia,
• saída de secreção mamilar tipo leite,
• estilo de vida da mulher (esportista, estressada, deprimida),
• doenças clínicas associadas.

2. Exame físico

O exame clínico e ginecológico da paciente com amenorreia ou atraso menstrual deve ser sempre completo, ocasião em que deve ser observado se há secreção mamária, qual o aspecto da genitália e o tamanho do útero.

3. Exames complementares

O seu médico, após realizar a anamnese (história clínica) e os exames clínico e ginecológico, avaliará quais os exames que necessitam ser solicitados.
• Para excluir gestação: exame de urina ou sangue ou ecografia
• Exames hormonais (prolactina, FSH, LH, dosagem de androgênios)
• Exames de imagem (ecografia, tomografia do sistema nervoso central)

Como se trata?

O tratamento da amenorreia secundária e do atraso menstrual é variável de acordo com a causa identificada. As causas mais graves, geralmente, tem o tratamento etiológico (solucionar a causa, quando possível). Nas causas mais freqüentes e menos graves, o tratamento geralmente vai ao encontro do desejo da paciente, por exemplo, se a paciente deseja engravidar ou se a paciente deseja anticoncepção, os tratamentos serão completamente diferentes.

Amenorreia primária

 

O que é?

Amenorreia primária é a ausência de menstruação em uma menina de 14 anos que não apresenta ainda desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (mamas, pelos, estirão do crescimento), ou a ausência de menstruação em menina de 16 anos que já apresenta caracteres sexuais secundários.
Menarca refere-se à ocorrência da primeira menstruação. Nas amenorreias primárias a menina não teve menarca , ou seja, a primeira menstruação.

Como se desenvolve e quais são as causas?

As causas de amenorreia primária podem ser:
• fisiológica, familiar (quando outras meninas da família tiveram menarca mais tarde)
• relacionada ao peso (pacientes com peso muito abaixo ou muito acima do normal)
• mal formações do trato genital (hímen imperfurado, septos vaginais, agenesia uterina
• disgenesia gonadal (alterações genéticas associadas a amenorreia primária)
• tumores do sistema nervoso central

Como o médico faz o diagnóstico?

Através de investigação, de exame clínico e de exames específicos.

Investigação

É uma história clínica detalhada, com atenção especial aos seguintes aspectos:
• cronologia do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários
• presença de pelos axilares e púbicos
• antecedentes familiares de problemas genéticos e relativos à puberdade e menarca
• história de traumatismo, radioterapia, quimioterapia.

Exame clínico

Consta de:
• avaliação de peso e altura
• exame ginecológico (existe presença de hímen imperfurado? de septos vaginais?)
• pesquisar sinais clínicos de alterações genéticas – Estigmas
• observar estágio do desenvolvimento de pêlos, mamas, estirão puberal
• exame do abdômen para avaliação de massas e da região inguinal

Exames específicos

Existem vários exames laboratoriais que podem ser realizados em pacientes com amenorreia primária, seu médico saberá quais estão indicados para cada caso.

Alguns exames que podem ser realizados:
• hormonais
• avaliação de idade óssea
• ecografia pélvica
• cariótipo

Como se faz o tratamento?

O tratamento da amenorreia primária é variável de acordo com a causa da amenorreia. O seu ginecologista deve estar apto a lhe indicar a melhor forma de tratamento. É preciso saber também que amenorreia secundária é a ausência de menstruação por um período maior do que 3 meses em mulher que anteriormente já apresentou ciclos menstruais. As amenorreias, tanto primária quanto secundária, necessitam de avaliação. Seu médico saberá o momento em que deve ser iniciada a investigação.

Abscesso e cisto da glândula de Bartholin

 

O que é?

As glândulas de Bartholin são semelhantes às glândulas dos mamíferos. Estão localizadas profundamente na vulva. As alterações inflamatórias secundárias à infecção e obstrução do ducto são as causas mais comuns de queixas relacionadas a essas glândulas. Tumores originados nessas glândulas são extremamente raros (carcinoma da glândula de Bartholin). As obstruções não inflamatórias dos ductos geralmente são de origem traumática, secundárias a traumatismos do períneo, lacerações obstétricas (durante o parto) ou à episiotomia (corte que, algumas vezes, se realiza no períneo para facilitar a saída do feto).

O que se sente?

• Cistos:
Pequenos cistos dos ductos de Bartholin podem ser encontrados nos exames pélvicos de rotina podendo ser assintomáticos até atingirem um tamanho considerável ou causarem sintomas como desconforto durante a relação sexual, dificuldade para caminhar ou sentar.

• Abscessos:
A infecção e a obstrução do ducto, com formação ou não de um abscesso, é um quadro agudo que requer intervenção imediata. A queixa principal é a dor, muitas vezes intensa. O local apresenta-se tenso, quente e muito sensível. Pode haver uma zona vermelha ao redor da abertura do canal e mesmo saída de secreção. Os germes freqüentemente envolvidos são aqueles de transmissão sexual, como o gonococo e a clamídia, e anaeróbios (germes comuns no intestino).

Como se trata?

Os cistos assintomáticos não requerem tratamento. Aqueles com sintomas importantes e nos casos recorrentes pode ser necessária a cirurgia. Como o local é muito vascularizado, pode haver sangramento de difícil controle, causando hematomas importantes. Os abscessos da glândula de Bartholin podem drenar (romper) espontaneamente ou são drenados cirurgicamente sob anestesia local ou geral. Aqueles que drenam espontaneamente têm chance maior de recorrer (voltar). Banhos de assento 48 horas após o procedimento ou mesmo antes, se o dreno cair, podem aliviar o desconforto. O uso de antibióticos está indicado em algumas pacientes (pacientes diabéticas, com comprometimento sistêmico ou imunossuprimidas).

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