fbpx

Preservação da Fertilidade Em Pacientes Oncológicas

Para Oncologistas

Introdução
Uma importante causa de infertildade conjulgal são as sequelas a nível ovariano geradas pelos tratamentos oncologicos. Por interferirem no ciclo celular normal e na proliferação celular ordenada, a Radio e Quimioterapia exercem efeitos deletérios nas celulas neoplasicas. Como as células germinativas também respondem a estes agentes, seu desenvolvimento e função também podem ser comprometidos.
As anormalidades no DNA dos óvulos e o estresse oxidativo gerado a nível ovariano podem ativar a morte celular programada (apoptose) dos oócitos. Estas terapias podem também interferir na perfusão ovariana por induzir a fibrose de vasos sanguíneos. Como as mulheres já nascem com uma população oocitária estabelecida (reserva ovariana), sua capacidade reprodutiva pode ser comprometida com estes tratamentos.

Estudos evidenciam que até 85% das mulheres com menos de 45 anos com diagnóstico de câncer sobrevivem após seus tratamentos. Outros trabalhos revelam que até 73% das pacientes com câncer se preocupam sobre os impactos dos tratamentos oncológicos na sua fertilidade. Estes resultados demonstram claramente a necessidade de oferecer a esta população, sempre que possível, a preservação da fertilidade por meio do congelamento de óvulos, embriões ou tecido ovariano previamente a implementação do tratamento oncológico.

O grau de impacto na fertilidade depende do tipo de agente quimioterápico usado, dose administrada, idade da paciente e sua reserva ovariana apresentada antes da implementação do tratamento. Aproximadamente 5% das mulheres que recebem o diagnóstico de câncer estão em idade reprodutiva, e se beneficiarão das técnicas de preservação da fertilidade.

Como preservar?
Por meio da vitrificação (método atualmente utilizado para congelar gametas) de óvulos, embriões e tecido ovariano. Com esta técnica obtemos taxas de sobrevivência celular altíssimas após o descongelamento.

Sabendo que o tempo é uma questão fundamental nestas situações, os tratamentos devem ser implementados com a maior brevidade possível. Teorias que apontam mais de uma onda de recrutamento folicular ovariano por ciclo menstrual, propiciaram o início imediato da estimulação ovariana controlada (COS) para captação de óvulos, independentemente da menstruação. Este início imediato, muitas vezes na fase lútea do ciclo menstrual, gera embriões com a mesma qualidade dos ciclos standard, porem num menor período de tempo.

Este processo, que é o mesmo da primeira parte de um ciclo de fertilização in vitro, dura em média 8-12 dias. Estudos comprovam que os oócitos e os embriões congelados apresentam as mesmas qualidades dos frescos, com taxas fertilização, aneuploidias, implantação e de recém nascidos vivos semelhantes. Portanto, ao congelar óvulos a qualidade celular também é preservada, propiciando assim boas taxas de gestação após tratamento oncológico.

Para se submeter a este procedimento, as pacientes que irão iniciar um tratamento oncológico devem consultar com um médico especialista em reprodução humana, onde sua reserva ovariana, os tempos necessários para realização do procedimento e o prognostico serão discutidos em conjunto com o médico oncologista.

Segurança do tratamento?
Durante o tratamento, a paciente fará uso de hormônios (FSH isoladamente ou FSH+LH) injetáveis, com objetivo de estimular um maior desenvolvimento folicular e oocitário. Neste período, o uso de inibidores da aromatase(letrozol) reduzem consideravelmente os níveis de estradiol circulantes durante a estimulação ovariana, viabilizando o procedimento inclusive para pacientes com tumores hormônios dependentes. Usualmente a dose utilizada é de 5mg desde o início do estimulo, e é suficiente para manter os níveis de estradiol para abaixo dos fisiológicos. Protocolos utilizando tamoxifeno também são eficazes na prevenção da estimulação de células malignas durante o tratamento.

Após este estimulo, a realização da maturação oocitária com agonistas de GnRh propiciam recuperações significativamente mais rápidas. (devido ao bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal). Deste modo, o risco de síndrome da hiperestimulação ovariana diminui consideravelmente, fato que poderia atrasar o início do tratamento oncológico pela gravidade dos sintomas, difícil manejo e necessidade de hospitalização. Portanto o tratamento é rápido, seguro e com baixas taxas de complicações.

Com objetivo de avaliar se as COS utilizando gonadotrofinas e letrozol em mulheres oncológicas é segura, um estudo prospectivo publicado em 2015 incluiu 337 mulheres com câncer de mama. Destas pacientes, 120 sofreram estimulo para congelamento de óvulos ou embriões previamente a implementação da quimioterapia, e foram comparadas ao grupo controle (conduzido diretamente a quimio). Analisando as pacientes por um período mínimo de 5 anos, taxas semelhantes de recidivas da patologia foram evidenciadas entre os grupos. Mesmo em pacientes com tumores hormônios dependentes o procedimento não aumentou os riscos. Portanto, trabalhos como este demonstram que a PF não interfere no prognostico oncológico da paciente, porem pode propiciar gestação futura nesta população.

Prognósticos
A taxas de sobrevivências dos gametas giram em torno de 90%, e normalmente após 6 meses do termino do tratamento oncológico já podem ser utilizados. Quando a paciente apresentar desejo gestacional, descongelamos os oócitos, fertilizamos com o espermatozoide (do parceiro ou do banco de sêmen) cultivamos em laboratório (geralmente 5 dias), e então transferimos o embrião para a paciente.

Concomitantemente a este processo, realizamos o preparo uterino com estradiol para receber o embrião. No caso de congelamento de embriões, basta apenas preparar o útero com medicações orais, descongela-los e transferi-los.

Em pacientes que se submeterão a histerectomia por neoplasia, a prole também pode ser constituída com a utilização de útero de substituição, o que é permitido pela legislação Brasileira.

Orientar as pacientes e informa-las sobre a possibilidade da preservação da fertilidade é uma atitude de amor e respeito, que pode auxiliar muitas mulheres a serem mães no futuro.

1 – Kim J, Turan V, Oktay K. Long-term safety of letrozole and gonadotropin stimulation for fertility preservation in women with breast cancer.pdf. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:1364–1371.
2 – Rodgers R, Reid G, Koch J. et al. The safety and efficacy of controlled ovarian hyperstimulation for fertility preservation in women with early breast cancer: a systematic review Human Reproduction, Vol.32, No.5 pp. 1033–1045, 2017.
3 – Ben-Haroush A, Farhi J, Ben-Aharon I, Sapir O, Pinkas H, Fisch B. High yield of oocytes without an increase in circulating estradiol levels in breast cancer patients treated with follicle-stimulating hormone and aromatase inhibitor in standard gonadotropin-releasing hormone analogue protocols. IMAJ 2011;13:753–756.
4 – Rodgers RJ. Fertility preservation in breast cancer patients. Minerva Ginecol. 2019 Jun;71(3):196-206. doi: 10.23736/S0026-4784.19.04409-5. PMID: 31089071.
5 – Oktay K, Harvey BE, Partridge AH, Quinn GP, Reinecke J, Taylor HS, Wallace WH, Wang ET, Loren AW. Fertility Preservation in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2018 Jul 1;36(19):1994-2001. doi: 10.1200/JCO.2018.78.1914. Epub 2018 Apr 5. PMID: 29620997.


Enviar
1
Precisando de ajuda?
Olá,
Em que posso ajudar?