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REPRODUÇÃO HUMANA

INFERTILIDADE

O que é a Infertilidade?

Normalmente, 85% dos casais alcançam uma gravidez após um ano de tentativa…

A infertilidade é usualmente definida pelos médicos como a incapacidade de conceber após pelo menos 1 ano de tentativas em mulheres com menos de 35 anos, e 6 meses de tentativas em mulheres acima de 35 anos, sem o uso de métodos contraceptivos e de atividade sexual regular (pelo menos duas relações sexuais por semana com intervalo de 2-3 dias). Ou então, de levar uma gestação ao termo, ou seja, alguns casais não têm dificuldades em engravidar, mas apresentam perdas recorrentes, o que é também um tipo de infertilidade.

Normalmente, 85% dos casais alcançam uma gravidez após um ano e meio de tentativa (12 a 18 meses), sem utilização de métodos contraceptivos. Consequentemente, 15% dos casais após esse período vão necessitar de uma assistência médica especializada. Genericamente, a mulher contribui com 40% das causas de infertilidade do casal e o homem é o responsável pelos outros 40%. Os 20% restantes são causas mistas.

É importante saber que a fertilidade humana não alcança 100% ao mês. Muito pelo contrário, somos umas das espécies mais inférteis da natureza. Cada casal, em média, tem 20% de chance de alcançar uma gravidez em cada mês (por ciclo fértil), alcançando 80-85% em um ano.

Nos casos mais graves, recentes desenvolvimentos em medicamentos, microcirurgia e técnicas de concepção assistida (FIV), tornam a gravidez possível para um grande número dos casais em busca de tratamentos.

A escolha de um determinado tratamento dependerá do tipo (ou causa) da infertilidade revelado após a realização de uma série de exames e também da idade da mulher. Sabe-se que o fator prognóstico mais importante no sucesso de qualquer tratamento de infertilidade é a idade da mulher. Quanto maior for a idade da mulher, mais complexo será o tratamento a ser realizado. Infelizmente a idade cobra um preço caro da fertilidade feminina.

Quando procurar ajuda?

Se não consegue engravidar, procure ajuda.

O casal deve procurar um especialista quando se encontrar entre quaisquer das seguintes categorias:
  • Ciclo menstrual irregular com evidências de ovulações irregulares ou ausentes;
  • Espermatozoides em número baixo ou com má formação;
  • Histórico prévio de infecção pélvica na mulher;
  • Não conseguiram engravidar após 1 ano de vida sexual ativa sem utilizar métodos contraceptivos;
  • Mulheres com mais de 35 anos;
  • Pacientes que necessitam de microcirurgia, tratamento para endometriose ou problemas tubários;
  • Três ou mais abortos.

INVESTIGAÇÃO DO CASAL INFÉRTIL

O casal é considerado infértil e passível de submeter-se à investigação diagnóstica, após um ano de relações sexuais, pelo menos duas vezes por semana, não obtendo gravidez, naturalmente sem o uso de nenhum tipo de anticoncepcional. Nos casais com idade além de 35 anos, já há indicação de serem avaliados após 6 meses de relações sexuais sem a ocorrência da gestação. O casal pode submeter-se à investigação imediata nas situações em que previamente já se tenha conhecimento de um ou mais fatores que possam dificultar a gestação. Entre estas situações estão doenças infecciosas que possam alterar a produção de espermatozoides, tais como caxumba e infecções nos testículos, traumas e alterações genéticas, e nas mulheres, as doenças que possam ter causado alterações principalmente nas trompas, ovários, útero ou vagina, além de problemas endócrinos. Qualquer que seja a causa da infertilidade ela dificulta a interação entre os espermatozoides e os óvulos, a interação do embrião com o útero ou inviabiliza a evolução da gestação.

Quais os Tratamentos possíveis?

Os principais tratamentos utilizados para a infertilidade consistem, basicamente, em coito programado, inseminação artificial e fertilização in vitro.
O coito programado é o método mais simples, realizado paralelamente à estimulação da ovulação.
Já na inseminação, um concentrado de espermatozoides é injetado dentro da cavidade uterina, também após estímulo ovulatório.
A fertilização in vitro pode ser feita pelo método convencional, em que os espermatozoides são colocados em contato com o óvulo; e a penetração dos espermatozoides ocorre espontaneamente (à semelhança do que ocorre in vivo), ou pela ICSI, sigla do inglês para o método de injeção intracitoplasmática de espermatozoides, em que um espermatozoide é injetado dentro do óvulo. O tratamento proposto ao casal dependerá da avaliação do perfil dos pacientes.

Abordagem Terapêutica - Aspiração de Espermatozoides dos Epidídimos (TESA)

ABORDAGEM TERAPÊUTICA – ASPIRAÇÃO DE ESPERMATOZOIDES DOS EPIDÍDIMOS (TESA)

 

Este procedimento beneficia aqueles casais cuja causa da infertilidade é a completa ausência de espermatozoides no ejaculado do parceiro. Uma grande parte dos casos de azoospermia (ausência completa de espermatozoides) é um defeito congênito onde o homem nasce sem os ductos deferentes. (agenesia de deferente) ou nos vasectomizados. Nestes casos os espermatozoides são produzidos, porém não têm por onde escoar até as vesículas seminais (reservatório de espermatozódes). Os espermatozódes formados acumulam-se em pequena quantidade nos epidídimos de onde podem ser aspirados e utilizados através da injeção intra-citoplasmática. Esta recuperação dos espermatozoides pode ser realizada com a utilização de aspiração percutânea recebendo o nome de PESA ( percutaneous epididymal sperm aspiration) ou ser realizado através de micro-cirurgia, neste caso recebe o nome de MESA ( microsurgical epididymal sperm aspitarion).

Abordagem Terapêutica - Congelamento de Embriões

ABORDAGEM TERAPÊUTICA – CONGELAMENTO DE EMBRIÕES

 

O congelamento de embriões tem a finalidade de oferecer nova oportunidade ao casal que eventualmente não obteve sucesso na primeira tentativa de fiv (fertilização in-vitro) ou naqueles que desejam outra gravidez, a um custo menor. O custo final da transferência de embriões congelados é 30% de uma tentativa de fiv. Os embriões podem ser congelados em várias fases de desenvolvimento, com 24 horas de desenvolvimento em fase de pró-núcleos, com 3 dias, ou seja com 6 a 8 células ou no quinto dia em fase de blastocisto. O congelamento de embriões deve ser criterioso e o casal conscientizado da responsabilidade deste ato. Apesar de ainda não termos uma legislação específica a respeito deste procedimento, o casal responsabilizar-se-á junto à clínica a receber os embriões em um prazo de 3 anos, podendo ser estendido para um limite maior por solicitação escrita, e estará consciente que uma vez congelados estes deveram ser transferidos posteriormente. Pode ter também o casal, a oportunidade de não ter embriões congelados, sendo neste caso fertilizados somente o número suficiente de óvulos para uma tentativa, porém em caso deinsucesso todo procedimento de fertilização in-vitro deverá ser repetido.

Abordagem Terapêutica - Extração dos Espermatozódes dos Testículos

ABORDAGEM TERAPÊUTICA – EXTRAÇÃO DOS SPTZ DOS TESTÍCULOS

 

Microcirurgia para extração de espermatozódes (MESA) ou espermátides (ROSI / ESLI) dos testículos

Este procedimento auxilia aqueles casais, cuja causa da infertilidade é a ausência completa de espermatozoides no ejaculado, causada por atrofia testicular. Esta atrofia geralmente é de origem genética, infecciosa ou causada pela criptorquidia (testículos com localização intra-abdominal e não na bolsa escrotal). Geralmente os testículos são pequenos e produzem quantidade muito reduzida de espermatozoides ou produzem somente espermátides, ou seja, células precursoras dos espermatozoides), não alcançando o estágio de espermatozoide. Quando recuperamos espermatozoides dos testículos com a utilização de aspiração o procedimento recebe o nome de TESA ou TESE (testicular sperm aspitarion ou extration).

Quando não conseguimos recuperar espermatozoides, tentamos recuperar espermátides que podem ser redondas, neste caso o procedimento recebe o nome de ROSI (round spermatide aspiration) ou alongada, recebendo o nome de ELSI (elongated spermatide aspiration). Após estes procedimentos é realizada a injeção intra-citoplasmática e deve tanto o marido ser submetido a investigação genética, quanto os embriões serem submetidos ao diagnóstico pré-implantação. (vide capítulo próprio)

Abordagem Terapêutica - Indução da Ovulação com Monitorização

ABORDAGEM TERAPÊUTICA – INDUÇÃO DA OVULAÇÃO COM MONITORIZAÇÃO

 

A Indução da ovulação está indicada naqueles casais onde não foi evidenciado nenhum outro problema além da falta de ovulação após exames realizados no casal. A indução é realizada com o uso de medicamentos que possam atuar na hipófise (glândula que comanda o ovário) ou que atuem diretamente nos ovários, estimulando a ovulação. O controle para que tenhamos somente o número de óvulos desejados é realizado com ultrassonografia transvaginal e ou dosagem de hormônios, através de exame de sangue.

A dosagem da medicação deve ser ajustada para cada casal, evitando desta maneira a falta de ovulação quando a quantidade utilizada é menor do que a necessária, ou gestação múltipla quando for além do necessário. No caso da fertilização in vitro, realizamos hiperovulação, com o intuito de obtermos número maior de óvulos, porém estes serão colhidos, selecionados e transferidos somente o necessário, evitando-se a gestação múltipla. Em caso de obtermos número maior do que o desejado, estes, serão congelados.

Abordagem Terapêutica - Inseminação Intra-Uterina Heteróloga (IIUH)

ABORDAGEM TERAPÊUTICA – INSEMINAÇÃO INTRA-UTERINA HETERÓLOGA (IIUH)

 

Em algumas raras situações, principalmente na atrofia total de testículos, não há produção alguma de espermatozoides ou mesmo células precursoras destes. Nesta condição as opções que podem ser oferecidas ao casal infértil são: adoção ou utilização do Banco de sêmen, com sêmen de um doador. No caso de se optar pela inseminação heteróloga, temos um banco com armazenamento de sêmen. Após exame detalhado das características físicas do marido e doador, realizado por computador, a inseminação pode ser realizada com ou sem indução da ovulação de maneira muito simples.

Abordagem Terapêutica - Transferência Intra-Tubária de Gametas (GIFT)

ABORDAGEM TERAPÊUTICA – TRANSFERÊNCIA INTRA-TUBÁRIA DE GAMETAS (GIFT)

 

A transferência intra-tubária de gametas consiste na coleta dos óvulos e espermatozóde, que após serem processados em laboratório são colocados juntos no interior das trompas de Falópio. Isto pode ser feito por vídeo-laparoscopia ou ultrassonografia. Este tipo de procedimento, atualmente, é realizado nos casos de infertilidade sem causa aparente e quando necessitamos realizar uma vídeo-laparoscopia para complementação diagnóstica. Neste caso realizamos uma indução ovariana leve e durante a laparoscopia (pequena cirurgia que possibilita o acesso aos órgãos intra-abdominais), além da avaliação dos genitais internos ( ovários, trompas e útero), colhemos os óvulos, adicionamos aos espermatozoides já preparados antecipadamente e os colocamos no interior das trompas. Este procedimento é realizado com anestesia local peri-umbilical e pouco acima do pube por onde serão colocados os equipamentos necessários através de dois pequenos cortes de 5 mm cada, com sedação, para que não haja necessidade de internamento. A paciente poderá ir para casa em poucas horas.

Abordagem Terapêutica - Banco de Sêmen

ABORDAGEM TERAPÊUTICA – BANCO DE SÊMEN

O banco de sêmen é o armazenamento de espermatozoides para uso futuro. O sêmen é armazenado para uso homólogo, ou seja, para uso de pessoas que gostariam de guardá-lo por algum tempo. Neste caso encaixam-se os homens que necessitam se submeter a algum tipo de tratamento que possa causar danos aos testículos, tais como radioterapia e quimioterapia ou naqueles que vão se submeter à vasectomia. O sêmen armazenado para uso heterólogo, ou seja, nos casos de sêmen de doadores, são utilizados para aqueles casais em que o esposo não possui nenhum espermatozoide, mesmo no interior dos testículos. Os doadores de sêmen são avaliados periodicamente através de exames clínicos e laboratoriais, afastando desta maneira a possibilidade de transmissibilidade de doenças. O sêmen armazenado é catalogado e os dados das características físicas do doador são armazenados em computador, em programa próprio, para que possam ser comparadas ao do receptor. Quando obtemos duas gestações em uma população de um milhão de habitantes com o sêmen do mesmo doador, este doador é retirado do banco de sêmen.

Abordagem Terapêutica - Banco de Ovários e Testículos

ABORDAGEM TERAPÊUTICA – BANCO DE OVÁRIOS E TESTÍCULOS


O armazenamento de óvulos ainda não é satisfatório, porém podemos armazenar por congelamento, com sucesso, fragmentos ou o ovário inteiro, guardando desta maneira os óvulos para uso futuro. A principal indicação deste armazenamento é para as pacientes que precisam se submeter a tratamento radioterápico ou quimioterápico. Este tipo de tratamento causa danos aos ovários. Os fragmentos congelados poderão retornar à pessoa, após findado seu tratamento, em forma de transplante ou serem cultivados em laboratório e realizar a fertilização in-vitro com a transferência de embriões. As indicações para congelamento de tecido testicular já são menos freqüentes, devido ao grande sucesso no congelamento de sêmen

Abordagem Terapêutica - Doação Compartilhada de Óvulos

ABORDAGEM TERAPÊUTICA – DOAÇÃO COMPARTILHADA DE ÓVULOS


O programa de doação compartilhada foi estruturado para auxiliar aqueles casais cuja causa da infertilidade é a falência ovariana da parceira. O ovário diminui a produção de óvulos a partir dos 35 anos de idade e após os 40 anos os óvulos já são escassos e de qualidade não tão boa quanto em uma pessoa mais jovens. Algumas mulheres nascem com número muito pequeno de óvulos e estes findam, às vezes, ainda quando são muito jovens. Este quadro é chamado de falência ovariana precoce. Estas mulheres só engravidarão em caso de serem utilizados óvulos de uma doadora. A doação compartilhada é um programa em que uma paciente doa voluntariamente alguns óvulos para outra paciente, sem nenhum tipo de remuneração. Naturalmente a aparência física da doadora e receptora serão semelhantes.

Abordagem Terapêutica - Fertilização In Vitro (FIVET)

ABORDAGEM TERAPÊUTICA – FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIVET)

 

O termo fivete significa fertilização in vitro ( ambiente artificial) e transferência de embriões. Este processo começou a ser utilizado com sucesso em 1979, a princípio somente naqueles casais onde havia uma incapacidade funcional das trompas. O processo de fivete na realidade reproduz em laboratório o que ocorre espontaneamente nas trompas.

Após estimulação ovariana com medicamentos, os óvulos são colhidos por ultrassonografia transvaginal com anestesia local. Após avaliação, são guardados em uma incubadora (trompa artificial), enquanto o sêmen é processado. Os melhores espermatozoides são separados e os dois gametas são então colocados juntos e aguardamos a fecundação. Após cinco a seis dias teremos embriões prontos para serem colocados no interior do útero. A transferência dos embriões para o útero é realizada sem nenhum tipo de anestesia e demora poucos minutos, podendo a paciente de retornar para casa em uma hora. A necessidade de o casal submeter-se a tal tratamento deve somente ser indicada após avaliação por uma clínica especializada.

Abordagem Terapêutica - Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide

ABORDAGEM TERAPÊUTICA – INJEÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZOIDE

 

Esta técnica beneficia aqueles casais, nos quais a causa da infertilidade é o baixo número de espermatozoides. Quando o número de espermatozoides é muito reduzido eles não conseguem chegar ou penetrar o óvulo, não ocorrendo desta maneira a fecundação. Nesta técnica é possível fazermos seleção e escolhermos os melhores, e com a utilização de um pequeno robô introduzimos um único espermatozoide no interior do óvulo, viabilizando desta maneira a futura gravidez.

Abordagem Terapêutica - Inseminação Intra-Uterina Homóloga (IIU)

ABORDAGEM TERAPÊUTICA – INSEMINAÇÃO INTRA-UTERINA HOMÓLOGA (IIU)

 

A inseminação intra-uterina está indicada naqueles casais onde os espermatozoides têm dificuldade para atravessar o muco secretado pelo colo uterino da parceira. Em alguns casais o muco é hostil aos espermatozoides e dificulta a penetração, impedindo desta maneira o encontro com o óvulo nas trompas. Este fato é facilmente constatado pela avaliação do muco no teste pós-coital. Este exame é realizado algumas horas após a relação sexual. Com a monitorização da ovulação, com ou sem o uso de medicação, podemos prever o momento da ovulação e quando esta ocorrer o sêmen do esposo é colhido por masturbação, processado em laboratório para podermos separar somente os melhores espermatozoides e concentrá-los em um pequeno volume. Estes espermatozoides serão então colocados dentro do útero próximo á entrada das trompas, evitando desta maneira o contato com o muco cervical e ficando muito próximo do óvulo que já deve estar no interior da trompa. Este procedimento é muito simples, sendo realizado em consultório sem necessidade de qualquer tipo de anestesia ou permanência prolongada na clínica.

Abordagem Terapêutica - Transferência Intra-Tubária de Zigotos (ZIFT)

ABORDAGEM TERAPÊUTICA – TRANSFERÊNCIA INTRA-TUBÁRIA DE ZIGOTOS (ZIFT)

 

A transferência intra-tubária de zigotos é realizada da mesma maneira que a transferência de gametas ( vide GIFT), porém quando suspeitamos que os espermatozoides ou os óvulos não sejam bons o suficiente para que ocorra a fecundação e conseqüente formação do embrião. Colhemos os óvulos por ultrassonografia transvaginal e os colocamos em contato com os espermatozoides em uma trompa artificial em laboratório, onde permacem por 18 a 24 hs. Após a confirmação da fertilização (interação entre óvulo e espermatozoide), realizamos a laparoscopia e os transferimos para as trompas. Este processo pode também ser realizado por ultrassonografia.

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